DECLARAÇÃO DE BENS E VALORES (Resolução Nº 963/2012 TCE-RS)	
	
(  ) Declaração de Ingresso	Preencher os itens 1, 2, 8, 9, 11 e 12	
(  ) Declaração de Desligamento	Preencher todos os itens	
(  ) Declaração de Atualização Anual	Preencher todos os itens, com informações relativas aos rendimentos auferidos no exercício anterior e ao
patrimônio do último dia do exercício anterior.	
1. IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE PÚBLICO	
CPF:	T. ELEITORAL:	NASCIMENTO:	
NOME:	
ENDEREÇO (DESCREVA ABAIXO):	
TIPO (Rua/ Av):	LOGRADOURO:	
NÚMERO:	COMPLEMENTO (apto. sala, bloco):	
BAIRRO/DISTRITO: 	CEP:	
MUNICÍPIO:	UF:	DDD:	TELEFONE:	
2. DEPENDENTES	
CPF/NOME	RELAÇÃO DE DEPENDÊNCIA	DATA DE NASCIMENTO	

			

			

3. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS JURÍDICAS PELO TITULAR EM 2025	
NOME DA FONTE PAGADORA 	CNPJ	RENDIMENTOS - R$	

TOTAL		
Informar Principal Fonte Pagadora	CNPJ:	

4. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS JURÍDICAS PELOS DEPENDENTES EM 2025	
NOME DA FONTE PAGADORA 	CNPJ	CPF DO
DEPENDENTE	RENDIMENTOS -
R$	

				
TOTAL		
5. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS FÍSICAS E DO EXTERIOR PELO TITULAR 2025	
MÊS DE RECEBIMENTO	RENDIMENTOS - R$	TOTAL RENDIMENTOS - R$	
	PESSOA FÍSICA (A)	 EXTERIOR (B)		
JAN				
FEV				
MAR				
ABR				
MAI				
JUN				
JUL				
AGO				
SET				
OUT				
NOV				
DEZ				
TOTAL				
6. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS FÍSICAS E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES	
CPF	RENDIMENTOS - R$	TOTAL RENDIMENTOS - R$	
	PESSOA FÍSICA (A)	EXTERIOR (B)		

				
7. OUTROS RENDIMENTOS EM 2025	
DISCRIMINAÇÃO	RENDIMENTOS – R$	

		

8. DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS	
DISCRIMINAÇÃO DO BEM / DIREITO
Informar no campo “DESCRIÇÃO DO BEM / DIREITO”:
data, valor de aquisição e de alienação (informar destinatário com CPF), quando for o caso.	SITUAÇÃO EM 31 DE DEZEMBRO
- R$	
DESCRIÇÃO DO BEM / DIREITO 	TIPO*	ANO DE 2024	ANO DE 2025	

				

				

TOTAL:			
* TIPO: Imóveis - Terreno, apartamento, casa, loja, outros; veículos, embarcações, semoventes, dinheiros, títulos, ações, e qualquer outra espécie de bens e valores patrimoniais localizados no país ou no exterior.	
9. DÍVIDAS E ÔNUS REAIS	
Discriminar dívidas e ônus reais - nome do beneficiário ou credor	SITUAÇÃO EM 31 DE DEZEMBRO - R$	
DESCRIÇÃO	TIPO 	ANO DE 2024	ANO DE 2025	

				

				
TOTAL:			
10. INFORMAÇÕES DO CÔNJUGE E DEMAIS DEPENDENTES	
CPF 	RENDIMENTOS EM 2025- R$	

		

11. BENS DO CÔNJUGE E DEMAIS DEPENDENTES	
Os bens do cônjuge e demais dependentes estão informados acima?	(  ) sim	(  ) não	
Caso negativo, discriminar abaixo:	
DISCRIMINAÇÃO DO BEM / DIREITO
Informar no campo “DESCRIÇÃO DO BEM / DIREITO”: 
data, valor de aquisição e de alienação (informar destinatário com CPF),quando for o caso.	SITUAÇÃO EM 31 DE DEZEMBRO - R$	
* TIPO: Imóveis - Terreno, apartamento, casa, loja, outros; veículos, embarcações, semoventes, dinheiros, títulos, ações, e qualquer outra espécie de bens e valores patrimoniais localizados no país ou no exterior.	
DESCRIÇÃO DO
BEM / DIREITO	CPF	TIPO*	ANO DE 2024	ANO DE 2025	

					

12. DÍVIDAS E ÔNUS REAIS DO CÔNJUGE E DEMAIS DEPENDENTES	
As dívidas e ônus reais do cônjuge e demais dependentes estão informados acima?	(  ) sim	 (  ) não	
Caso negativo, discriminar abaixo:	
DISCRIMINAÇÃO	SITUAÇÃO EM 31 DE DEZEMBRO - R$	
DESCRIÇÃO DA
DÍVIDA	CPF	TIPO	ANO DE 2024	ANO DE 2025	

					
DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTE FORMULÁRIO SÃO A EXPRESSÃO DA VERDADE E ESTOU CIENTE DE QUE A PRESTAÇÃO DE INFORMAÇÕES FALSAS PODERÁ ENSEJAR A RESPONSABILIZAÇÃO ADMINISTRATIVA, PENAL E CIVIL	
Local:	
Data:	
Assinatura do Agente Público:	
CPF: